微村务
| 附加 | ||||||||||||||
| 市（州）唇腭裂患者信息登记表 | ||||||||||||||
| 填报单位（单位）： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 序号 | 县（市、区） | 姓名 | 性别 | 出生 日期 |
体重（斤） | 家庭 地址 |
联系 电话 |
症状 | 唇裂二期修复 | 腭裂二期修复 | 经济 状况 |
备注 | ||
| 唇裂一起（未做过手术） | 曾手术次数 | 最近一次手术时间 | 曾手术次数 | 最近一次手术时间 | ||||||||||
| 患者手术类型填写要求和说明: 1.唇裂一期是指患者患有唇裂，且从未接受过手术，腭裂一期是指患者患有腭裂，且从未接受过手术。如果患者同时患有唇裂和腭裂，且两者都从未接受过手术，请分别在唇裂一期和腭裂一期一栏打√。 2.唇裂二期是指患者曾经做过唇裂手术，但效果不理想，希望再次手术，腭裂二期是指患者曾经做过腭裂手术，但出现裂开或者腭瘘，需要再次修复。 3. 如果患者曾经手术，请注明曾经接受过的手术次数以及最近一次手术的时间。 4. 如果患者同时患有唇裂和腭裂，且接受过唇裂手术，但腭裂未手术，请在腭裂一期下面打√，唇裂二期下面注明手术次数和最近一次手术时间。 5.如患者有其他疾病，如先心病、脑瘫等，请在备注里注明。 |
||||||||||||||
四川省计划生育协会
2024年3月28日
评论前必须登录！
注册